위 임 장

본인 (위임하는 자)		대리인 (위임 받는 자)
성명		성명
주민등록번호		주민등록번호
주소		주소
연락처		연락처
위임 내용
예시 : [본인은 개인 사정으로 인해 직접 자퇴(휴학) 신청이 어려운 관계로, 가족인 ○○○(관계: 부/모 등)에게 자퇴(휴학) 신청 및 관련 서류 제출에 관한 일체의 권한을 위임합니다]

본인은 위와같은 위임내용에 대한 모든 권한을 위 대리인에게 위임합니다

년   월    일

위 임 자                  (인)