■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2019. 8. 12.>

사회복지사자격증 발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명

주민등록번호

전화번호:

휴대전화번호:

전자우편주소:

우편물 수령:[ ]자택 [ ]직장 [ ]직접수령

자택 주소

직장명

직장 주소

신청등급

[ ]1급

[ ]2급

최종학력

구분

기간

학교명

전공명

[ ]대학원(박사)

[ ]대학원(석사)

[ ]대학

[ ]전문대학

[    .  .  .]부터

[    .  .  .]까지

사회복지

법정

교과목

이수여부

교과목이수학교

[ ]

대학원(석ㆍ박사)

[ ]

대학

[ ]

전문대학

[ ]

평가인정 학습과정

[ ]

기타(     )

필수

교과목

[ ]사회복지학개론

[ ]사회복지법제와 실천

[ ]사회복지실천기술론

[ ]사회복지실천론

[ ]사회복지정책론

[ ]사회복지조사론

[ ]사회복지행정론

[ ]사회복지현장실습

[ ]인간행동과 사회환경

[ ]지역사회복지론

선택

교과목

[ ]가족복지론

[ ]가족상담 및 가족치료

[ ]교정복지론

[ ]국제사회복지론

[ ]노인복지론

[ ]복지국가론

[ ]빈곤론

[ ]사례관리론

[ ]사회문제론

[ ]사회보장론

[ ]사회복지역사

[ ]사회복지와 문화다양성

[ ]사회복지와 인권

[ ]사회복지윤리와 철학

[ ]사회복지자료분석론

[ ]사회복지지도감독론

[ ]산업복지론

[ ]아동복지론

[ ]여성복지론

[ ]의료사회복지론

[ ]자원봉사론

[ ]장애인복지론

[ ]정신건강론

[ ]정신건강사회복지론

[ ]청소년복지론

[ ]프로그램 개발과 평가

[ ]학교사회복지론

사회복지현장실습

기간

실습기관

기관실습 지도자

실습세미나 교수

[    .  .  .]부터 [    .  .  .]까지

1. 본인은 「사회복지사업법」제11조의2(사회복지사의 결격사유)에 해당하지 않습니다. 만약 이에 해당할 경우 같은 법 제11조의3(사회복지사의 자격취소 등)에 따라 자격이 취소된다는 사실을 이해했습니다. (확인 [ ])

<결격사유>

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나지 않았거나 그 집행을 받지 않기로 확정되지 않은 사람

3. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

4. 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품의 중독자

5.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 사회복지사로서 적합하다고 인정하는 사람은 그렇지 않다.

2.「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 사회복지사자격증의 발급을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

한국사회복지사협회장

귀하

첨부서류

1.「사회복지사업법 시행령」 별표 1의 사회복지사 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부(사회복지사 1급 국가시험에 합격한 사람은 제출하지 않습니다)

2. 6개월 이내에 모자 등을 쓰지 않고 촬영한 천연색 상반신 정면사진(3㎝×4㎝) 2장

수수료

1만원

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리 절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				한국사회복지사협회
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