평생교육 현장실습 확인서
실습생 정보		성 명				생년월일
		학교/학과명				실습지도교수명
		실습기간	년 월 일부터 ~ 년 월 일까지(총 일)
		실습시간	총 시간 (매주 요일부터 ~ 요일까지)
실습기관 정보	실습기관	기 관 명				기관유형		[참고 1] 참조
		전화번호				실습운영부서
		주 소
	실습지도자	성명				평생교육사 자격소지	급수
							취득기관명
		생년월일
							취득일
		직위
							자격번호
		실습지도자 평생교육 관련 경력
		기관명		소속부서	기간(년월)				담당 업무
					년 월~ 년 월(총 개월)
					년 월~ 년 월(총 개월)
		총 경력개월			총 개월
위와 같이 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 실습지도자 : (서명 또는 인) 년 월 일 실습지도교수 : (서명 또는 인) 국가평생교육진흥원장 귀하