개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서

한양사이버대학교에서는 평생교육사 자격증 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의]

수집‧이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집‧이용 목적	개인정보이용기간
성명, 주민등록번호	본인실명확인	자격증 교부 시 까지
주소, 전화번호	자격증 교부
최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	자격취득 요건 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 평생교육사 자격증 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

[개인정보의 제3자 제공 동의]

개인정보를 제공 받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육 진흥원, 교육부	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	본인실명확인, 자격검정, 자격증 교부	영구보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 평생교육사 자격증 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집‧이용‧제3자 제공 동의서” 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

20    년      월      일

생년월일 :        년     월    일

성명 :             (인 또는 서명)

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2013.11.22>

평생교육사 자격증 발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

최종학력

학교명

전공

기간

입학      .    .    . ∼ 졸업      .    .    .

학위등록번호

이수기관

기관명

이수기간

.    .    .   ∼    .    .    .

신청

내용

자격등급

평생교육사        급

자격요건

평생교육사        급   제    호

이수과목

및 경력

뒤쪽과 같음

「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

제출서류

1. 최종학력 증명서 1부

2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부

3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부

4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부

5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부

6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□			신청서 제출	□			접수 및 확인		□			자격증 작성		□		발급대장 기재	□		교부(우편 교부 등)
신청인			신청인(이수기관)				국가평생교육진흥원					국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
이수과목 및 경력
이수기관명
이수과목
구분	과목			이수기관명		학점		성적
필수 과목
	소 계
선택 과목
	소계
합계
경력
기관명		부서명			근무기간		근무월수		비고
					∼
					∼
					∼
					∼
					∼

<자격증 수령 방법>

이름:

전공:

학번:

□ 학교에서 직접 수령

자격증 발급 이후에 문자안내를 해드릴 것입니다.

한양사이버대학교 교육공학과로 오셔서 수령하시면 됩니다.

□ 착불 수령

주소:

전화번호: